*は必須項目です
プログラムに掲載する個人名・会社名・団体名になります。

会社 又は 団体 でお参加の方は代表者氏名のご記入をお願い致します。
・代表者氏名はプログラムには掲載されません。


都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名


*銀行振込先

ネット協賛の振込先銀行は「東和銀行鴻巣支店」のみになります。確認の為チェックをお願いします。

代表者名と振込名が違う時のみご記入ください。振込確認のみに使用します。


駐車券の有無
協賛費用(税込) 駐車場
50,000円 1
100,000円 2
200,000円 4
300,000円 6

打上花火番付表コメント
[ 打上花火番付表コメント ]で[ 希望 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。

25文字以内でお願い致します。

上記以上の金額をご希望の協賛者様は、お問い合わせフォームより別途ご連絡をください。

個人情報の取扱いについて

1、入力していただいた個人情報について、不正アクセス、紛失、漏洩等が発生しないよう管理責任者を定め、個人情報取り扱い規定を整備し、これらの危険に対する安全対策を積極的に実施します。

2、入力していただいた個人情報は、ご本人の同意がない限り第三者には提供いたしません。

3、入力していただいた個人情報は当社にて厳重に管理し、「実行委員会内での協賛者様名簿作成」以外のの目的では使用いたしません。

4、入力していただいた個人情報は、法律に基づいた、警察等の行政機関や司法機関からの要請があった場合を除き、第三者には提供いたしません。

5、個人情報の取り扱いの全てもしくはその一部を外部に委託する場合、委託を受けた者に対して適切な監督を実施します。


こちらをご確認ください

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